AOK Bayern – Die Gesundheitskasse

Bereich Ärztliche Versorugung

Fachbereich Abrechnung und Prüfung

Herrn Dominik Deinböck

Carl-Wery-Str. 28

81739 München

Fax 08962730-6501010

E-Mail Dominik.Deinboeck@by.aok.de

Stempel/Praxis/MVZ/KH

Ausscheiden aus dem ASV-Team

Das Ausscheiden eines Mitgliedes des interdisziplinären Teams, ist dem erweiterten Landesausschuss innerhalb von sieben Werktagen anzuzeigen. (§ 2 Abs. 3 Satz 3 ASV-RL)

Die Anzeige über das Ausscheiden aus dem ASV-Team ist vom Teamleiter vorzunehmen

ASV-Team:

ASV-Teamnummer:

Ausscheidender Arzt:

LANR:	BSNR/IK:
Name:	Vorname:	Titel:
Fachgebiet:
Datum des Ausscheidens:

Sofern das ausscheidende Mitglied zur Erfüllung der personellen Voraussetzungen erforderlich ist, ist gemäß § 2 Abs. 3 Satz 4 ASV-RL gegenüber dem erweiterten Landesausschuss innerhalb von sechs Monaten ein neues Mitglied zu benennen. Bis zur Benennung des neuen Mitglieds ist gemäß § 2 Abs. 3 Satz 5 ASV-RL die Versorgung durch eine Vertretung sicherzustellen.

Ist ein weiterer Arzt der gleichen Fachrichtung im Team vorhanden?
Ja	Nein (Bitte Seite 2 beifügen)

Ort, Datum	Unterschrift Teamleiter	Unterschrift Vertragsarzt/-psychotherapeut bzw. KH/MVZ-Vertretungsberechtigter

Die Vertretung erfolgt durch:

LANR:	BSNR/IK:
Name:	Vorname:	Titel:
Fachgebiet:
Adresse:

Ort, Datum	Unterschrift Teamleiter	Unterschrift Vertragsarzt/-psychotherapeut bzw. KH/MVZ-Vertretungsberechtigter

Es wird folgender Arzt nachbenannt:

LANR:	BSNR/IK:
Name:	Vorname:	Titel:
Fachgebiet:
Adresse:

Sofern ein Arzt nachbenannt wird, ist gegenüber dem Erweiterten Landesausschuss noch die entsprechende Nachweisführung vorzunehmen. Dazu gehören die Übermittlung des Anzeigenvordruckes, sowie die entsprechenden Belege in elektronischer Form.

Ort, Datum	Unterschrift Teamleiter	Unterschrift Vertragsarzt/-psychotherapeut bzw. KH/MVZ-Vertretungsberechtigter