Erweiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V

der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen

in Bayern

AOK Bayern – Die Gesundheitskasse

Bereich Ärztliche Versorgung

Fachbereich Abrechnung und Prüfung

Herrn Dominik Deinböck

Carl-Wery-Str. 28

81739 München

Fax	089/62730-6501010

E-Mail	Dominik.Deinboeck@by.aok.de

Bitte nur ausfüllen, wenn die Vertretung nicht bereits Mitglied des interdisziplinären Teams ist.	Stempel/Praxis/MVZ/KH

Urlaubs/Abwesenheitsmitteilung

gemäß § 3 Abs. 4 Satz 3 ASV-RL sind ASV-Berechtigte verpflichtet, Vertretungen die länger als eine Woche dauern, jeweils dem erweiterten Landesausschuss, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Landeskrankenhausgesellschaft zu melden. Dieses Dokument ist bei einer Abwesenheit von mehr als einer Woche abzugeben.

ASV-Team:

ASV-Teamnummer:

Abwesender Arzt:

LANR:	BSNR/IK:
Name:	Vorname:	Titel:
Fachgebiet:
Zeitraum der Abwesenheit:	vom:	bis:

Die Vertretung erfolgt durch:

LANR:	BSNR/IK:
Name:	Vorname:	Titel:
Fachgebiet:
Adresse:

Ort, Datum	Unterschrift Vertragsarzt/-psychotherapeut bzw. KH/MVZ-Vertretungsberechtigter